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Définition de "Dossier médical" - Dictionnaire

Écouter la piste audioDossier médical exp. masc.

Chaque professionnel de santé (médecin généraliste ou spécialiste, chirurgien-dentiste…) tient à jour un dossier médical pour chaque patient qu’il prend en charge. De même, les établissements de soins ouvrent un dossier médical pour tout nouveau patient. Un patient a donc autant de dossiers médicaux qu’il a de professionnels de santé qui s’occupent de lui. Il existe cependant un dossier médical unique, le « dossier médical personnel », géré par l’Assurance maladie, mais qui n’est pas obligatoire et qui ne remplace pas les autres dossiers. La généralisation de ce dossier médical unique, idéalement adossé à la carte Vitale, serait un réel progrès sanitaire, mais reste pour l’instant un« serpent de mer », car il pose de nombreuses questions quant au respect du secret médical, puisqu'il serait accessible à des non médecins.

Le « carnet de santé » représentait une tentative d’ébauche de dossier médical unique, mais il a échoué dans ce rôle, car il est peu et mal utilisé.

En attendant, il y a donc une multiplicité de dossiers médicaux, et cela dès la naissance, avec le dossier obstétrical. Chaque hospitalisation donne lieu à la constitution d’un dossier d’hospitalisation, qui comprend un volet infirmier (dossier infirmier) et un volet médical (avec un dossier anesthésique pour les patients ayant bénéficié d’une anesthésie). Le dossier médical hospitalier est représenté par le cumul de chaque dossier d’hospitalisation. C’est dire que certains peuvent être très volumineux. Quant au dossier transfusionnel, obligatoire chez les patients ayant été transfusés, il est en principe unique, et doit être réutilisé pour chaque nouvelle transfusion.

Le dossier médical peut être un dossier papier classique, ou un dossier informatisé, ce qui n’est pas obligatoire, mais devient de plus en plus la règle.

L’accès à son dossier médical est un droit des patients, formalisé dans la loi dite Kouchner de mars 2002. Les règles d’accès au dossier diffèrent selon qu’il s’agit d’un majeur (éventuellement sous tutelle), d’un mineur, ou d’un patient décédé.

La plupart des documents constitutifs d’un dossier médical sont accessibles au patient ou à ses représentants légaux, mais certains éléments ne le sont pas, comme des notes personnelles du professionnel de santé ou des informations recueillies auprès d’un tiers.

Enfin, il est important de savoir que, sauf quand la demande de dossier est faite dans l’optique d’une plainte, situation qui nécessite de suivre une procédure particulière, il suffit en général de demander au professionnel de santé le document dont on a besoin pour que celui-ci accède à cette demande sans aucun problème : point n’est besoin d’un courrier recommandé pour obtenir un compte-rendu opératoire ou un compte-rendu d’examen : il suffit de le réclamer (si possible gentiment et poliment !).

Pour plus d’informations, vous consulterez avec profit le site www.vosdroits.service-public.fr.